– Det er viktig for oss å få frem at ulykken var en dypt tragisk hendelse. Vi synes kommisjonen har utarbeidet en grundig og god rapport, som beskriver forløpet og det som skjedde på en god måte, sier Arild Aasmyr, daglig leder i FSV Group, om Statens havarikommisjons rapport fra dødsulykken i januar i år.

Arbeidsulykken, der en 20 år gammel mann døde, skjedde da servicebåten «Multi Vision» var i ferd med å fortøye med sideveis sig mot en merd ved Salmar-anlegget Ruggstein. To av mannskapet sto ved toppen av en trappesjakt på akterdekk, klare til å gå ned og over til ringen for å fortøye.

Da fartøyet var 1-1,5 meter fra merden, havnet en person ned i trappen og skled ut i vannet. Styrmannen fikk raskt varsel og thrustet fartøyet ut fra ringen, men avstanden var for liten til at han fikk forhindret at personen kom i klem mellom skutesiden og ringen. Gjenoppliving ble forsøkt, men vedkommende døde av klemskadene, skriver Statens havarikommisjon i rapporten.

Rapport fra Statens havarikommisjon

I konklusjonen skriver havarikommisjonen om følgende om sine resultater fra undersøkelsen:

• Rekkeporten med deksel på trappesjakten var designet og utformet på en slik måte at mannskapet fant det hensiktsmessig å holde den åpen ved arbeidsoperasjoner og forhalinger mellom merder. Den fysiske barrieren mot å falle i sjøen var ikke til stede.

• Det var definert sikre avstander og områder på dekk for ulike arbeidsoperasjoner, men det var ikke definert sikker avstand rundt trappesjakten ved anløp og fortøyning. Opphold i sikker avstand fra åpen trappesjakt ville forhindret at matrosen skled ut i vannet. Fysisk markering kunne bidratt til at sikker avstand ble overholdt.

• Anløp og fortøyning ble sett på som en rutinepreget oppgave og faren med å falle i vannet var dermed normalisert. Dette førte til at det ikke var tilstrekkelig bevissthet rundt risikoen knyttet til denne operasjonen, hverken i landorganisasjonen eller om bord blant mannskapet. Det er viktig at alle arbeidsoppgaver som kan innebære farer blir risikovurdert og at risikoreduserende tiltak blir implementert.

• Det er identifisert avvik mellom gjeldende prosedyrer og hvordan arbeidet ble utført i praksis, slik at de beskrevne risikoreduserende tiltak ikke bidro til økt sikkerhet. Det er en forutsetning for vellykket implementering at de som utfører arbeidsoperasjonene blir involvert i utarbeidelsen av risikovurderinger og prosedyrer.

• For å oppnå økt sikkerhet gjennom prosedyrelojalitet og sikkerhetsfokus, er det nødvendig med kulturbærere og myndighetspersoner som setter rammer og bidrar som gode eksempler i oppfølging av fastlagte prosedyrer.

• Etter ulykken ga Sjøfartsdirektoratet pålegg til rederiet om å gjennomføre risikovurderinger og revidere prosedyrer knyttet til entring av merd ved ankomst av oppdrettsanlegg.

• Rederiet FSV Group har etter ulykken gjennomført flere tiltak som skal bidra til økt sikkerhet.

Åpen rekkeport

– Basert på intervjuer med besetningen, er det avdekket at rekkeport med deksel normalt var åpen ved forhalinger mellom ulike merder. Dette ble oppfattet som mest hensiktsmessig da åpning og lukking av port og deksel krever to hender, og det tar noe tid. På tidspunktet for ulykken var det ingen prosedyre i sikkerhetsstyringssystemet som omhandlet håndtering av rekkeport og deksel, skriver havarikommisjonen.

Granskningsrapporten konkluderte med følgende tiltak, som også vil bli sendt ut som en erfaringsoverføring til relevante kunder og aktører i næringen:

  • Oppmerking: Det skal merkes en usikker sone på 0,4 meter rundt åpning til trapp i side. Området helmales gult med svarte skråstriper.
  • Nytt rekkverk: Rekkverk av rør sveist inn på hver side av trappeåpning i hel høyde, for å ha et gripepunkt under entring. Dette skal utføres fortløpende når fartøy er inne på verkstedopphold. Det er allerede utført på noen fartøy. Fremtidige fartøy får ny trappeløsning.
  • Faste fortøyninger på oppdrettsanlegg: Enkelte oppdrettsanlegg har etablert faste fortøyninger for fartøy som anløper oppdrettsmerder slik at mannskapet slipper å gå fra fartøy og ned på merd før fartøyet er fortøyd.

– Vi håper rapporten kan bidra til læring i hele bransjen, slik at man unngår liknende hendelse senere, sier Aasmyr, og legger til:

– Jeg opplever at det er en god delingskultur i bransjen. Vi er opptatt av at man her kan ta lærdom og at man aldri opplever noe slikt igjen i FSV eller hos andre i næringen, sier Aasmyr.

Bildet viser den nye sikkerhetssonen og rekkverket som er installert etter dødsulykken. Foto: FSV Group

Hendelse i november

I november 2021 opplevde selskapet det Havarikommisjonen beskriver som en liknende hendelse, men mannskapet kom uskadet fra hendelsen. En person falt over bord da vedkommende hoppet over på oppdrettsringen før fartøyet var lagt skikkelig inntil. Før fartøyet kom helt inntil merden, klarte vedkommende å dykke ned under ringen. Personen klarte deretter å ta seg uskadet opp av vannet og om bord igjen.

Selskapet innførte et tiltak om at ingen skal bevege seg fra fartøyet og over på ringen før fartøyet ligger stabilt inntil ringen og det er gitt klarsignal fra bro. Hendelsen og den påfølgende erfaringsoverføringen førte ikke til endringer av prosedyre eller risikovurdering, skriver Havarikommisjonen i rapporten.

– Vi har ikke mer å tilføre enn det som står i rapporten, sier Aasmyr.

Ved tilsyn om bord Multi Vision 4. januar 2022, tre dager etter ulykken, avdekket Sjøfartsdirektoratet manglende risikovurdering for entring av merd ved ankomst av oppdrettsanlegg. Prosedyren som var gjeldende, og som var innført i mars 2021, ble oppfattet som mangelfull fordi entring av merd ikke var beskrevet.

Sjøfartsdirektoratet ga rederiet pålegg om å utarbeide risikovurdering og prosedyre for denne operasjonen, implementere dette på fartøyet og sende ut erfaringsoverføring for implementering om bord andre fartøy i rederiet. Dette ble uført av rederiet, og Sjøfartsdirektoratet lukket deretter pålegget, står det i rapporten.

Normalisert risikovurdering

I rapporten skriver havarikommisjonen at «risikoer i rutinemessige arbeidsoppgaver er noe mennesker over tid normaliserer, noe som fører til at risikoen etter hvert blir oversett eller ikke oppfattet».

Havarikommisjonen skriver videre at «rederier og andre må derfor vurdere behovet for risikovurderinger og sikker jobb-analyser på alle operasjonsområder som kan innebære risiko. Det er viktig at slike gjennomganger involverer alle som deltar i arbeidsoperasjonene for å øke risikoforståelsen og sikre en god implementering av eventuelle tiltak».

– Vi har gjort flere tiltak som skal bidra til økt sikkerhet. HMS og fokus på læring er noe vi jobber med hver dag. Det vil også være viktig å ta med seg i fortsettelsen, sier Aasmyr.

Undersøkelse på FSVs «Multi Vision» etter dødsulykken i januar i år. Foto: Arkivfoto Ronny Teigås/Hitra-Frøya

Sterkt representert

Ifølge tall fra Sintef Oceans database for arbeidsskadedødsfall i norsk fiskeri og havbruk, har det vært en økning også i antall arbeidsskadedødsfall innen havbruk i perioden 2012–2021 sammenliknet med den foregående tiårsperioden fra 2002 til 2011. Statistikken viser også at arbeidsdødsfall knyttet til servicefartøy er sterkt representert sammenlignet med andre arbeidssteder innen havbruk.

– Det er en liten næring, der mange kjenner hverandre. Det er blitt vist mye omtanke og omsorg fra både kunder og andre aktører i næringen, sier Aasmyr, og legger til:

– Vi jobber aktivt med å følge opp de etterlatte spesielt, men også mannskapet som var om bord på ulykkesdagen. De har fått oppfølging fra rederiet og helsepersonell. Folk reagerer ulikt, men det er viktig å få snakket gjennom det og oppleve at man blir hørt. Dette har hatt ekstra oppmerksomhet i en tung tid etterpå.